بیمۀ درمانی آمریکا- گفت و گوی محمد کریمی با دنیای اقتصاد

محمد کریمی گفت و گویی داشت با تجارت فردا که در شمارۀ 209 آن متشر شده، و لطف کرد اجازه داد آن را اینجا بگذارم. 

همان‌طور که پیش‌بینی می‌شد مجلس نمایندگان آمریکا به لغو قانون اوباماکر رای مثبت داد؛ طرح بیمه سلامتی که در حدود 20 میلیون آمریکایی را که تا قبل از آن تحت پوشش بیمه نبودند، بیمه می‌کرد. با این حال این طرح از همان ابتدا با واکنش‌های متفاوتی از سوی سیاستمداران و تحلیلگران مختلف داخلی ایالات متحده همراه بود. برای بررسی آینده این طرح در دولت دونالد ترامپ، با محمد کریمی مدرس اقتصاد دانشگاه واشنگتن گفت‌وگویی را ترتیب دادیم. او معتقد است، اوباماکر مشکلات اساسی نظام بهداشت آمریکا را حل نکرده و تنها بر گسترش پوشش بیمه درمانی برای تمام آمریکایی‌ها تمرکز داشته است. مدرس دانشگاه واشنگتن بر این باور است که جمهوریخواهان در هر صورت این طرح را لغو خواهند کرد ولی تغییری در هسته اصلی این سیاست نخواهند داد بلکه تنها اصلاحاتی روی آن اعمال خواهند کرد،‌ اصلاحاتی که با توجه به افرادی که در میان سیاستگذاران جمهوریخواه وجود دارند، احتمالاً در جهت بهبود نظام بیمه سلامت آمریکا گام بردارد.

در سال‌های اخیر نظام بهداشت و درمان ایالات متحده چه تحولاتی را طی کرده و اساساً طرح Obamacare در بخش سلامت آمریکا چه جایگاهی داشته و چه هدفی را دنبال می‌کرد؟

برای اینکه بدانیم اوباماکر که در واقع با نام اصلی قانون درمان قابل ‌پرداخت (affordable care act)  اجرایی شد، قرار بود چه مشکلاتی را حل کند باید در ابتدا نگاهی به بخش سلامت آمریکا بیندازیم. مساله‌ اصلی بهداشت و درمان آمریکا، هزینه‌های سرسام‌آور این بخش بوده است. بر اساس آخرین آمار موجود و بر اساس قیمت‌های ثابت سال 2010، سرانه مبلغ پرداختی برای خدمات بهداشتی و درمانی در آمریکا، 8500 دلار است. این مبلغ تقریباً دو برابر متوسط کشورهایی با درآمد بالا (High income countries) است. بر اساس آمار WHO سرانه هزینه‌های بهداشتی در کشورهای پردرآمد در حدود 4500 دلار است. با وجود این خرج، وضعیت سلامت در ایالات متحده در مقایسه با کشورهای پردرآمد دیگر بسیار بهتر نیست. اگر شما به شاخص‌های سلامت نگاهی بیندازید متوجه این موضوع خواهید شد. برای مثال امید به زندگی در آمریکا تقریباً در میان کشورهای توسعه‌یافته کمترین مقدار است. یا اگر شاخص‌های دیگر سلامت همانند نرخ مرگ‌ومیر نوزادان یا مادران را هم در نظر بگیرند با وجود ناچیز بودن همچنان در میان کشورهای پردرآمد بیشترین مقدار است. از این گذشته مولفه‌های ریسک (مثل شاخص BMI) نیز در آمریکا نسبت به همه کشورهای توسعه‌یافته پردرآمد دیگر بالاتر است. بنابراین مساله‌‌ای که همواره در نیم‌قرن اخیر در آمریکا وجود داشته این است که چه راهی وجود دارد که با پرداخت هزینه‌های معقول سلامت را در جامعه افزایش داد. تمرکز اوباماکر بر این موضوع نبوده، بلکه بر روی گسترش پوشش بیمه درمانی برای تمام جمعیت بوده است.

 به‌طور کلی نظام بیمه سلامت در آمریکا چه ساختاری دارد؟

در واقع پرداخت سلامت در آمریکا بخش‌های مختلفی دارد. یک نوع بیمه برای افراد فقیر در آمریکا در نظر گرفته شده است به این صورت که دولت مرکزی هر سال یک خط فقر فدرال تعریف می‌کند (که البته این خط فقر به نسبت اعضای خانوار متغیر است)، افرادی که زیر این خط فقر قرار بگیرند، به صورت خودکار می‌توانند از خدمات بیمه دولتی بهره‌مند شوند. این طرح با عنوان Medicaid در سال 1966 ایجاد شده و اوباماکر در واقع تحولی در این زمینه ایجاد نکرده و تنها به دنبال تغییراتی جزئی در این طرح بوده است. از سوی دیگر 50 درصد بودجه Medicaid را دولت فدرال و 50 درصد دیگر آن را دولت‌های ایالتی تامین می‌کنند. نکته‌ای که وجود دارد این است که بار مالی هزینه‌های Medicaid بر روی بودجه‌های دولت‌های ایالتی دائم در حال افزایش بوده است. بنابراین دولت‌های ایالتی و دولت فدرال مجبورند برای تامین مالی این طرح، مالیات‌ها را افزایش دهند. در واقع تامین مالی این جریان به عنوان یکی از مسائل اصلی نظام بهداشت آمریکا درآمده است.

مساله‌ مهم دیگر در بحث سلامت، بیمه افراد بازنشسته است (Medicare) که به وسیله دولت تامین مالی می‌شود. در مقایسه با 50‌، 60 سال پیش، هزینه‌های این بخش نیز به طرز سرسام‌آوری افزایش داشته است. با توجه به اینکه جمعیت آمریکا در حال پیرشدن است و این روند تا 10، 15 سال آینده نیز ادامه خواهد داشت، هزینه‌های Medicare در سال‌های آینده دائم افزایش پیدا خواهد کرد و این در مقایسه با هزینه‌های Medicaid بسیار بیشتر خواهد بود. این موضوع به یک نگرانی برای حوزه سلامت آمریکا تبدیل شده است. گروه دیگری که شامل بیمه می‌شوند، افراد شاغل هستند که برای آنها یک بازار بیمه خصوصی وجود دارد. در واقع کارفرمایان اغلب بنگاه‌ها ملزم هستند حق‌بیمه کارکنان خود را با نرخی که در بازار خصوصی ارائه می‌شود،‌ پرداخت کنند. البته بخش کوچکی از این پرداخت حق بیمه که به‌طور متوسط 25 درصد است به وسیله کارمند پرداخت می‌شود. اگر فرد خوداشتغال باشد نیز باید خود حق ‌بیمه‌اش را پرداخت کند. این بخش از بیمه آمریکا خصوصی است. یک بخش دولتی دیگر هم وجود دارد که مختص کهنه‌سربازان و مجروحان جنگی می‌شود.

 چه تلاش‌هایی برای رفع مشکلات حوزه سلامت انجام شد و نقش اوباماکر در بهبود نظام بیمه سلامت در ایالات متحده تا چه حد بود؟

 تا اواسط دهه ۱۹۸۰ ساختار نظام بیمه سلامت در آمریکا به ترتیبی بود که انگیزه‌ای برای کاهش هزینه‌ها ایجاد نمی‌کرد. از آنجا که قیمت بیمه برای افراد فقیر و سالمند، بسیار پایین است، در واقع برای آنها حساسیت قیمت یا efficiency in use پایین است. برای افراد کارمند نیز تا حدود زیادی چنین است چرا که 75 درصد از حق‌بیمه آنها را کارفرمایان می‌دهند. موضوع دیگر بازده در عرضه است (efficiency in provision) یعنی خدمات به صورت کارا به مردم ارائه نمی‌شد. این موضوع هم از این نشات می‌گرفت که ارائه‌کنندگان خدمات درمانی (بیمارستان، پزشکان، داروسازها و...) انگیزه‌ای برای صرفه‌جویی در هزینه نداشتند. چرا که با ارائه هر خدمتی، بیمه هزینه آنها را پرداخت می‌کرد. اجازه دهید با یک مثال موضوع را روشن کنم، بیمارستان‌هایی که خدمات Medicare ارائه می‌دادند، روش پرداخت فهرستی داشتند به این صورت که همه هزینه‌ها را فهرست کرده و به اداره Medicare می‌فرستادند و پس از چانه‌زنی به هرحال پول خدمات ارائه‌شده خود را دریافت می‌کردند.

با توجه به این مشکلات، تلاش‌های زیادی از دهه 80 برای رفع آنها وجود داشته است و هنوز هم ادامه دارد. دهه 1980، یک دهه مهم در بخش سلامت آمریکا به شمار می‌آید. در این دهه تغییرات اساسی در نظام بهداشت آمریکا ایجاد شده و بازار خدمات درمانی و بازار بیمه سلامت به سمت شکستن انحصار و افزایش رقابت حرکت کردند. با وجود این، اوباماکر در مورد مشکلاتی که عرض کردم، تصمیم جدی نمی‌گیرد، در واقع معضلات حوزه سلامت آمریکا قبل و بعد از اوباماکر تفاوت چندانی نکرده است. قبل از اجرای اوباماکر حدود 50 میلیون نفر از مردم آمریکا فاقد هرگونه بیمه سلامت بودند. 70درصد از بیمه‌شدگان نیز به وسیله کارفرمایانشان تحت پوشش بیمه قرار گرفته بودند. بقیه این افراد نیز خودبیمه بودند. انگیزه سیاسی اوباما این بود که این 50 میلیون نفری که تحت پوشش بیمه نیستند و در معرض خطر هزینه بیماری‌های فاجعه‌آمیز قرار دارند، باید بیمه شوند. البته از نظر اقتصادی هم این مساله‌ توجیه داشت. طبیعتاً باید اینگونه باشد که حق‌بیمه‌ای که پرداخت می‌کنید تقریباً با هزینه خدمات درمانی که استفاده می‌کنید برابر باشد. این لزوماً برقرار نیست، چرا که افراد می‌توانند وضعیت سلامتی خود را پنهان کرده و بیمه‌ای را بخرند که حق بیمه آن با ریسک آنها مطابقت ندارد. این مساله‌ را در اقتصاد با نام کژگزینی (adverse selection) می‌شناسند. کژگزینی باعث می‌شود تا شرکت‌های بیمه، حق‌بیمه را برای همه افراد افزایش دهند. در این صورت افرادی که سالم هستند با این موضوع مواجه می‌شوند که حق بیمه برای آنها بسیار زیاد است، پس تمایلی به آن ندارند. از سوی دیگر افراد بیمارتری که تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند، هزینه‌های زیادی می‌کنند و مجدداً در سال آینده شرکت بیمه مجبور است حق بیمه‌ها را افزایش دهد و در نتیجه افراد سالم‌تر مجدداً از پوشش بیمه خارج می‌شوند. این روند به همین شکل می‌تواند ادامه پیدا کند تا جایی که تنها افرادی با بیماری‌های جدی در آن قیمت‌ها تقاضای بیمه کنند. راهی که برای حل این مشکل وجود دارد، اجباری کردن بیمه است. هسته اصلی اوباماکر نیز که جاناتان گرابر، اقتصاددان سرشناس حوزه سلامت از جمله طراحان آن است، اجباری کردن بیمه برای افراد بوده است.

 اوباماکر تا چه حد توانست به این هدف همه‌گیر کردن بیمه سلامت برسد؟

اوباماکر در واقع پوشش Medicaid را از زیر خط فقر به 133 درصد خط فقر افزایش داد. با این کار انتظار می‌رفت در حدود 16 میلیون نفر از این 50 میلیون نفر وارد پوشش Medicaid شوند، از سوی دیگر افرادی که درآمدشان بین 133 درصد خط فقر تا 400 درصد خط فقر بود نیز شامل یک یارانه دولتی برای پرداخت حق‌بیمه خود شدند. 16 میلیون نفر دیگر نیز از این طریق تحت پوشش بیمه قرار می‌گرفتند و مابقی که در حدود 18 میلیون نفر می‌شوند باید کل حق بیمه را پرداخت می‌کردند در غیر این صورت جریمه‌ای برای آنها در نظر گرفته می‌شد. یکی از مشکلاتی که وجود دارد این است که جریمه‌ای که اعمال شده، بسیار پایین است، برای مثال سال گذشته این جریمه در حدود 750 دلار در سال بود در حالی که حق بیمه به‌طور متوسط ماهی 300 دلار است. خب همین موضوع باعث می‌شد تا بسیاری از افراد به جای بیمه‌کردن خود، جریمه را پرداخت کنند. مساله‌ دیگر این است که وقتی پوشش Medicaid از 100 درصد به 133 درصد افزایش پیدا می‌کند، بار مالی مضاعفی برای ایالت‌ها ایجاد می‌کرد. به همین دلیل چند ایالت از اعمال این تغییر سر باز زدند.

 با توجه به مسائلی که فرمودید، اوباماکر چه هزینه‌هایی بر دوش دولت اوباما گذاشت؟‌

درخصوص هزینه‌های اوباماکر، رقم دقیقی مدنظرم نیست، ولی اینکه شما Medicaid را 133 درصد افزایش دهید، از آنجا که 50 درصد از این هزینه‌ها را دولت فدرال می‌دهد روی کل هزینه‌های دولت تاثیرگذار است. دولت‌های ایالتی نیز باید همیشه بودجه‌های متوازنی داشته باشند بنابراین باید هزینه‌های دیگر را کاهش دهند. اگر به افراد نیز یارانه دهند باز هم با افزایش هزینه‌ها مواجه خواهند شد. در واقع برخی از جنبه‌های حاشیه‌ای اوباماکر بسیار مشکل‌آفرین بوده است. یکی از این حواشی بحث حداقل پوشش بیمه است. بر اساس اوباماکر هر فرد ملزم است تحت پوشش بیمه قرار گیرد اما این بیمه باید حداقل پوشش‌هایی را برای افراد لحاظ کند. این حداقل‌هایی که به وسیله اوباماکر تعیین شده از مقدار کمینه‌ای که قبلاً وجود داشته بالاتر بوده است. طبیعتاً با افزایش سطح پوشش،‌ آن حق بیمه نیز بیشتر خواهد شد. همین موضوع سروصداهایی در میان جامعه به پا کرد. از سوی دیگر، بسیاری از افرادی که تحت پوشش بیمه قرار داشتند، با کاهش نرخ رشد دستمزد مواجه شدند. چرا که کارفرمایان به این علت که باید حق بیمه بیشتری پرداخت می‌کردند حاضر نبودند دستمزدها را افزایش دهند. از سوی دیگر شمول بیمه برای شرکت‌ها نیز دستخوش تغییر شد. به این معنا که شرکت‌ها با چه تعدادی از کارکنان ملزم به بیمه‌کردن کارکنان خود هستند. نتیجه این شد که کسب‌وکارهای کوچک بیشتری مجبور شدند تا کارمندان خود را بیمه کنند. این نارضایتی‌ها را نیز می‌توان به عنوان هزینه‌های اجرای این طرح نام برد.

 جامعه پزشکی و بخش ارائه‌دهنده خدمات بیمه، چه رویکردی نسبت به طرح بیمه اوباماکر داشت؟

بیمه افراد بازنشسته یک بیمه دولتی است. اصلاحات زیادی در این حوزه در زمان ریاست‌جمهوری ریگان انجام شده. اوباماکر در خصوص این افراد اصلاحات جدی انجام نمی‌دهد در واقع از راه‌های مختلف، طرح‌هایی ایجاد می‌کند که به ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی درمانی بازنشستگان پول کمتری پرداخت کند. موضوعی که موجب اعتراض جامعه پزشکی و بیمارستان‌ها شد. در آغاز طرح اوباماکر شرکت‌های بیمه از آن حمایت کردند چرا که از این طریق می‌توانستند افراد بیشتری را تحت پوشش بیمه قرار دهند و می‌توانستند درآمدزایی کنند. اما در حال حاضر شرکت‌های بیمه ناراضی هستند و از بسیاری از ایالت‌ها بیرون آمده‌اند چرا که نرخ مورد انتظار ثبت نام محقق نشده است. در عمل، از حدود ۵۰ میلیون نفر مورد نظر تنها در حدود ۲۰ میلیون نفر بیمه خریده یا مشمول بیمه شده‌اند.

 چرا جمهوریخواهان پس از به دست آوردن اکثریت در مجلس نمایندگان بلافاصله به دنبال لغو یکی از مهم‌ترین دستاوردهای داخلی دولت اوباما هستند؟ پس از لغو این برنامه، چه جایگزینی برای آن وجود خواهد داشت؟

به نظر من، در هر صورت جمهوریخواهان این طرح را لغو خواهند کرد ولی تغییری در هسته اصلی این سیاست نخواهند داد بلکه تنها اصلاحاتی روی آن اعمال خواهند کرد. برای مثال ممکن است تغییر پوشش Medicaid از 100 درصد خط فقر به 133 درصد را اصلاح کنند. ولی این اجبار فردی برای خرید بیمه (individual mandate) احتمالاً برقرار خواهد ماند. در واقع از نظر من لغو این طرح بیشتر یک عمل سیاسی است و به این معناست که نمایندگان جمهوریخواهان به رای‌دهندگان و حامیان خود می‌خواهند بگویند که بر سر وعده‌های خود ایستاده‌اند. اما طرحی که می‌خواهند جایگزین آن کنند دست‌کم در مواردی که عرض کردم فرق چندانی نخواهد داشت. در موارد دیگر، طرح‌هایی که مورد نظر پیشنهاددهندگان است، واقع‌بینانه‌تر و کاراتر نیز هست.

 آیا رای سنا و مجلس نمایندگان، برای لغو کامل این طرح کافی است؟‌ به‌طور کلی روند قانونی ملغی شدن اوباماکر به چه صورت خواهد بود و چه مدت‌زمانی برای آن نیاز خواهد بود؟

به‌طور کلی قوانین مالی و بودجه‌های سالانه در مجلس نمایندگان تصویب می‌شوند. لغو طرح اوباماکر نیز به وسیله مجلس نمایندگان به تصویب رسیده است، مجلس نمایندگانی که اکثریت آن دست جمهوریخواهان بوده و رئیس آن پل رایان است. در واقع جمهوریخواهان منتظرند تا ترامپ رسماً به عنوان رئیس‌جمهور آغاز به کار کند و سپس این مصوبه را روی میز او قرار دهند. هرچند خود اوباما نیز اعلام کرده اگر جایگزین این طرح، چیزی باشد که جواب بدهد، من مشکلی با بازگرداندن این طرح ندارم. البته باید منتظر اقدام ترامپ ماند. پیش‌بینی من این است که تا زمانی که جمهوریخواهان به یک طرح جامع دست پیدا نکنند، اوباماکر را ملغی نخواهند کرد. البته از نظر من لغو اوباماکر به دو دلیل مساله‌ مهمی نیست. نخست به این دلیل که اصولاً اوباماکر مسائل اصلی حوزه سلامت و بهداشت آمریکا را هدف قرار نداده و دلیل دوم هم مساله‌ سیاسی است نه اقتصادی. حتی از نظر من طرح‌های پیشنهاد‌شده برای جایگزینی احتمالاً طرح‌های بهتری خواهند شد.

 چشم‌انداز حوزه بهداشت و درمان را در دوران ریاست‌جمهوری ترامپ به چه شکل می‌بینید؟

به نظر من جمهوریخواهانی که در حوزه بهداشت و درمان مشغول به کار هستند، مخصوصاً خود پل رایان، ایده‌های اقتصادی بهتری دارند. پل رایان، از ایالت ویسکانسین انتخاب شده و این ایالت از نظر بازار بیمه خدمات درمانی یکی از ایالت‌های نمونه است. این ایالت برای بیمه فقرا (Medicaid) طرحی را اجرا کردند که بسیار موفق بود. به این صورت که به این افراد یک کوپن (voucher) اختصاص داده می‌شود، در واقع این کوپن همان پولی است که قرار است خرج بیمار شود با این تفاوت که خود بیمار تصمیم می‌گیرد به کجا برود، برای همین افراد خودشان تصمیم می‌گیرند با توجه به قیمت کدام خدمات را انتخاب کنند، این موضوع باعث می‌شود که افراد انگیزه‌های مالی پیدا کنند. این طرح بارها به وسیله خود پل رایان به مجلس نمایندگان ارائه شده البته هنوز به تصویب نرسیده است. با توجه به سابقه طولانی جمهوریخواهان در حوزه بهداشت و سلامت، من به شخصه به عملکرد جمهوریخواهان در زمینه بهداشت و سلامت بسیار خوش‌بین هستم. اما بعید می‌دانم اجبار فردی در این حوزه برداشته شود. موضوعی که هسته اصلی اوباماکر بود.