بیمۀ درمانی آمریکا- گفت و گوی محمد کریمی با دنیای اقتصاد

محمد کریمی گفت و گویی داشت با تجارت فردا که در شمارۀ 209 آن متشر شده، و لطف کرد اجازه داد آن را اینجا بگذارم. 

همان‌طور که پیش‌بینی می‌شد مجلس نمایندگان آمریکا به لغو قانون اوباماکر رای مثبت داد؛ طرح بیمه سلامتی که در حدود 20 میلیون آمریکایی را که تا قبل از آن تحت پوشش بیمه نبودند، بیمه می‌کرد. با این حال این طرح از همان ابتدا با واکنش‌های متفاوتی از سوی سیاستمداران و تحلیلگران مختلف داخلی ایالات متحده همراه بود. برای بررسی آینده این طرح در دولت دونالد ترامپ، با محمد کریمی مدرس اقتصاد دانشگاه واشنگتن گفت‌وگویی را ترتیب دادیم. او معتقد است، اوباماکر مشکلات اساسی نظام بهداشت آمریکا را حل نکرده و تنها بر گسترش پوشش بیمه درمانی برای تمام آمریکایی‌ها تمرکز داشته است. مدرس دانشگاه واشنگتن بر این باور است که جمهوریخواهان در هر صورت این طرح را لغو خواهند کرد ولی تغییری در هسته اصلی این سیاست نخواهند داد بلکه تنها اصلاحاتی روی آن اعمال خواهند کرد،‌ اصلاحاتی که با توجه به افرادی که در میان سیاستگذاران جمهوریخواه وجود دارند، احتمالاً در جهت بهبود نظام بیمه سلامت آمریکا گام بردارد.

در سال‌های اخیر نظام بهداشت و درمان ایالات متحده چه تحولاتی را طی کرده و اساساً طرح Obamacare در بخش سلامت آمریکا چه جایگاهی داشته و چه هدفی را دنبال می‌کرد؟

برای اینکه بدانیم اوباماکر که در واقع با نام اصلی قانون درمان قابل ‌پرداخت (affordable care act)  اجرایی شد، قرار بود چه مشکلاتی را حل کند باید در ابتدا نگاهی به بخش سلامت آمریکا بیندازیم. مساله‌ اصلی بهداشت و درمان آمریکا، هزینه‌های سرسام‌آور این بخش بوده است. بر اساس آخرین آمار موجود و بر اساس قیمت‌های ثابت سال 2010، سرانه مبلغ پرداختی برای خدمات بهداشتی و درمانی در آمریکا، 8500 دلار است. این مبلغ تقریباً دو برابر متوسط کشورهایی با درآمد بالا (High income countries) است. بر اساس آمار WHO سرانه هزینه‌های بهداشتی در کشورهای پردرآمد در حدود 4500 دلار است. با وجود این خرج، وضعیت سلامت در ایالات متحده در مقایسه با کشورهای پردرآمد دیگر بسیار بهتر نیست. اگر شما به شاخص‌های سلامت نگاهی بیندازید متوجه این موضوع خواهید شد. برای مثال امید به زندگی در آمریکا تقریباً در میان کشورهای توسعه‌یافته کمترین مقدار است. یا اگر شاخص‌های دیگر سلامت همانند نرخ مرگ‌ومیر نوزادان یا مادران را هم در نظر بگیرند با وجود ناچیز بودن همچنان در میان کشورهای پردرآمد بیشترین مقدار است. از این گذشته مولفه‌های ریسک (مثل شاخص BMI) نیز در آمریکا نسبت به همه کشورهای توسعه‌یافته پردرآمد دیگر بالاتر است. بنابراین مساله‌‌ای که همواره در نیم‌قرن اخیر در آمریکا وجود داشته این است که چه راهی وجود دارد که با پرداخت هزینه‌های معقول سلامت را در جامعه افزایش داد. تمرکز اوباماکر بر این موضوع نبوده، بلکه بر روی گسترش پوشش بیمه درمانی برای تمام جمعیت بوده است.

 به‌طور کلی نظام بیمه سلامت در آمریکا چه ساختاری دارد؟

در واقع پرداخت سلامت در آمریکا بخش‌های مختلفی دارد. یک نوع بیمه برای افراد فقیر در آمریکا در نظر گرفته شده است به این صورت که دولت مرکزی هر سال یک خط فقر فدرال تعریف می‌کند (که البته این خط فقر به نسبت اعضای خانوار متغیر است)، افرادی که زیر این خط فقر قرار بگیرند، به صورت خودکار می‌توانند از خدمات بیمه دولتی بهره‌مند شوند. این طرح با عنوان Medicaid در سال 1966 ایجاد شده و اوباماکر در واقع تحولی در این زمینه ایجاد نکرده و تنها به دنبال تغییراتی جزئی در این طرح بوده است. از سوی دیگر 50 درصد بودجه Medicaid را دولت فدرال و 50 درصد دیگر آن را دولت‌های ایالتی تامین می‌کنند. نکته‌ای که وجود دارد این است که بار مالی هزینه‌های Medicaid بر روی بودجه‌های دولت‌های ایالتی دائم در حال افزایش بوده است. بنابراین دولت‌های ایالتی و دولت فدرال مجبورند برای تامین مالی این طرح، مالیات‌ها را افزایش دهند. در واقع تامین مالی این جریان به عنوان یکی از مسائل اصلی نظام بهداشت آمریکا درآمده است.

مساله‌ مهم دیگر در بحث سلامت، بیمه افراد بازنشسته است (Medicare) که به وسیله دولت تامین مالی می‌شود. در مقایسه با 50‌، 60 سال پیش، هزینه‌های این بخش نیز به طرز سرسام‌آوری افزایش داشته است. با توجه به اینکه جمعیت آمریکا در حال پیرشدن است و این روند تا 10، 15 سال آینده نیز ادامه خواهد داشت، هزینه‌های Medicare در سال‌های آینده دائم افزایش پیدا خواهد کرد و این در مقایسه با هزینه‌های Medicaid بسیار بیشتر خواهد بود. این موضوع به یک نگرانی برای حوزه سلامت آمریکا تبدیل شده است. گروه دیگری که شامل بیمه می‌شوند، افراد شاغل هستند که برای آنها یک بازار بیمه خصوصی وجود دارد. در واقع کارفرمایان اغلب بنگاه‌ها ملزم هستند حق‌بیمه کارکنان خود را با نرخی که در بازار خصوصی ارائه می‌شود،‌ پرداخت کنند. البته بخش کوچکی از این پرداخت حق بیمه که به‌طور متوسط 25 درصد است به وسیله کارمند پرداخت می‌شود. اگر فرد خوداشتغال باشد نیز باید خود حق ‌بیمه‌اش را پرداخت کند. این بخش از بیمه آمریکا خصوصی است. یک بخش دولتی دیگر هم وجود دارد که مختص کهنه‌سربازان و مجروحان جنگی می‌شود.

 چه تلاش‌هایی برای رفع مشکلات حوزه سلامت انجام شد و نقش اوباماکر در بهبود نظام بیمه سلامت در ایالات متحده تا چه حد بود؟

 تا اواسط دهه ۱۹۸۰ ساختار نظام بیمه سلامت در آمریکا به ترتیبی بود که انگیزه‌ای برای کاهش هزینه‌ها ایجاد نمی‌کرد. از آنجا که قیمت بیمه برای افراد فقیر و سالمند، بسیار پایین است، در واقع برای آنها حساسیت قیمت یا efficiency in use پایین است. برای افراد کارمند نیز تا حدود زیادی چنین است چرا که 75 درصد از حق‌بیمه آنها را کارفرمایان می‌دهند. موضوع دیگر بازده در عرضه است (efficiency in provision) یعنی خدمات به صورت کارا به مردم ارائه نمی‌شد. این موضوع هم از این نشات می‌گرفت که ارائه‌کنندگان خدمات درمانی (بیمارستان، پزشکان، داروسازها و...) انگیزه‌ای برای صرفه‌جویی در هزینه نداشتند. چرا که با ارائه هر خدمتی، بیمه هزینه آنها را پرداخت می‌کرد. اجازه دهید با یک مثال موضوع را روشن کنم، بیمارستان‌هایی که خدمات Medicare ارائه می‌دادند، روش پرداخت فهرستی داشتند به این صورت که همه هزینه‌ها را فهرست کرده و به اداره Medicare می‌فرستادند و پس از چانه‌زنی به هرحال پول خدمات ارائه‌شده خود را دریافت می‌کردند.

با توجه به این مشکلات، تلاش‌های زیادی از دهه 80 برای رفع آنها وجود داشته است و هنوز هم ادامه دارد. دهه 1980، یک دهه مهم در بخش سلامت آمریکا به شمار می‌آید. در این دهه تغییرات اساسی در نظام بهداشت آمریکا ایجاد شده و بازار خدمات درمانی و بازار بیمه سلامت به سمت شکستن انحصار و افزایش رقابت حرکت کردند. با وجود این، اوباماکر در مورد مشکلاتی که عرض کردم، تصمیم جدی نمی‌گیرد، در واقع معضلات حوزه سلامت آمریکا قبل و بعد از اوباماکر تفاوت چندانی نکرده است. قبل از اجرای اوباماکر حدود 50 میلیون نفر از مردم آمریکا فاقد هرگونه بیمه سلامت بودند. 70درصد از بیمه‌شدگان نیز به وسیله کارفرمایانشان تحت پوشش بیمه قرار گرفته بودند. بقیه این افراد نیز خودبیمه بودند. انگیزه سیاسی اوباما این بود که این 50 میلیون نفری که تحت پوشش بیمه نیستند و در معرض خطر هزینه بیماری‌های فاجعه‌آمیز قرار دارند، باید بیمه شوند. البته از نظر اقتصادی هم این مساله‌ توجیه داشت. طبیعتاً باید اینگونه باشد که حق‌بیمه‌ای که پرداخت می‌کنید تقریباً با هزینه خدمات درمانی که استفاده می‌کنید برابر باشد. این لزوماً برقرار نیست، چرا که افراد می‌توانند وضعیت سلامتی خود را پنهان کرده و بیمه‌ای را بخرند که حق بیمه آن با ریسک آنها مطابقت ندارد. این مساله‌ را در اقتصاد با نام کژگزینی (adverse selection) می‌شناسند. کژگزینی باعث می‌شود تا شرکت‌های بیمه، حق‌بیمه را برای همه افراد افزایش دهند. در این صورت افرادی که سالم هستند با این موضوع مواجه می‌شوند که حق بیمه برای آنها بسیار زیاد است، پس تمایلی به آن ندارند. از سوی دیگر افراد بیمارتری که تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند، هزینه‌های زیادی می‌کنند و مجدداً در سال آینده شرکت بیمه مجبور است حق بیمه‌ها را افزایش دهد و در نتیجه افراد سالم‌تر مجدداً از پوشش بیمه خارج می‌شوند. این روند به همین شکل می‌تواند ادامه پیدا کند تا جایی که تنها افرادی با بیماری‌های جدی در آن قیمت‌ها تقاضای بیمه کنند. راهی که برای حل این مشکل وجود دارد، اجباری کردن بیمه است. هسته اصلی اوباماکر نیز که جاناتان گرابر، اقتصاددان سرشناس حوزه سلامت از جمله طراحان آن است، اجباری کردن بیمه برای افراد بوده است.

 اوباماکر تا چه حد توانست به این هدف همه‌گیر کردن بیمه سلامت برسد؟

اوباماکر در واقع پوشش Medicaid را از زیر خط فقر به 133 درصد خط فقر افزایش داد. با این کار انتظار می‌رفت در حدود 16 میلیون نفر از این 50 میلیون نفر وارد پوشش Medicaid شوند، از سوی دیگر افرادی که درآمدشان بین 133 درصد خط فقر تا 400 درصد خط فقر بود نیز شامل یک یارانه دولتی برای پرداخت حق‌بیمه خود شدند. 16 میلیون نفر دیگر نیز از این طریق تحت پوشش بیمه قرار می‌گرفتند و مابقی که در حدود 18 میلیون نفر می‌شوند باید کل حق بیمه را پرداخت می‌کردند در غیر این صورت جریمه‌ای برای آنها در نظر گرفته می‌شد. یکی از مشکلاتی که وجود دارد این است که جریمه‌ای که اعمال شده، بسیار پایین است، برای مثال سال گذشته این جریمه در حدود 750 دلار در سال بود در حالی که حق بیمه به‌طور متوسط ماهی 300 دلار است. خب همین موضوع باعث می‌شد تا بسیاری از افراد به جای بیمه‌کردن خود، جریمه را پرداخت کنند. مساله‌ دیگر این است که وقتی پوشش Medicaid از 100 درصد به 133 درصد افزایش پیدا می‌کند، بار مالی مضاعفی برای ایالت‌ها ایجاد می‌کرد. به همین دلیل چند ایالت از اعمال این تغییر سر باز زدند.

 با توجه به مسائلی که فرمودید، اوباماکر چه هزینه‌هایی بر دوش دولت اوباما گذاشت؟‌

درخصوص هزینه‌های اوباماکر، رقم دقیقی مدنظرم نیست، ولی اینکه شما Medicaid را 133 درصد افزایش دهید، از آنجا که 50 درصد از این هزینه‌ها را دولت فدرال می‌دهد روی کل هزینه‌های دولت تاثیرگذار است. دولت‌های ایالتی نیز باید همیشه بودجه‌های متوازنی داشته باشند بنابراین باید هزینه‌های دیگر را کاهش دهند. اگر به افراد نیز یارانه دهند باز هم با افزایش هزینه‌ها مواجه خواهند شد. در واقع برخی از جنبه‌های حاشیه‌ای اوباماکر بسیار مشکل‌آفرین بوده است. یکی از این حواشی بحث حداقل پوشش بیمه است. بر اساس اوباماکر هر فرد ملزم است تحت پوشش بیمه قرار گیرد اما این بیمه باید حداقل پوشش‌هایی را برای افراد لحاظ کند. این حداقل‌هایی که به وسیله اوباماکر تعیین شده از مقدار کمینه‌ای که قبلاً وجود داشته بالاتر بوده است. طبیعتاً با افزایش سطح پوشش،‌ آن حق بیمه نیز بیشتر خواهد شد. همین موضوع سروصداهایی در میان جامعه به پا کرد. از سوی دیگر، بسیاری از افرادی که تحت پوشش بیمه قرار داشتند، با کاهش نرخ رشد دستمزد مواجه شدند. چرا که کارفرمایان به این علت که باید حق بیمه بیشتری پرداخت می‌کردند حاضر نبودند دستمزدها را افزایش دهند. از سوی دیگر شمول بیمه برای شرکت‌ها نیز دستخوش تغییر شد. به این معنا که شرکت‌ها با چه تعدادی از کارکنان ملزم به بیمه‌کردن کارکنان خود هستند. نتیجه این شد که کسب‌وکارهای کوچک بیشتری مجبور شدند تا کارمندان خود را بیمه کنند. این نارضایتی‌ها را نیز می‌توان به عنوان هزینه‌های اجرای این طرح نام برد.

 جامعه پزشکی و بخش ارائه‌دهنده خدمات بیمه، چه رویکردی نسبت به طرح بیمه اوباماکر داشت؟

بیمه افراد بازنشسته یک بیمه دولتی است. اصلاحات زیادی در این حوزه در زمان ریاست‌جمهوری ریگان انجام شده. اوباماکر در خصوص این افراد اصلاحات جدی انجام نمی‌دهد در واقع از راه‌های مختلف، طرح‌هایی ایجاد می‌کند که به ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی درمانی بازنشستگان پول کمتری پرداخت کند. موضوعی که موجب اعتراض جامعه پزشکی و بیمارستان‌ها شد. در آغاز طرح اوباماکر شرکت‌های بیمه از آن حمایت کردند چرا که از این طریق می‌توانستند افراد بیشتری را تحت پوشش بیمه قرار دهند و می‌توانستند درآمدزایی کنند. اما در حال حاضر شرکت‌های بیمه ناراضی هستند و از بسیاری از ایالت‌ها بیرون آمده‌اند چرا که نرخ مورد انتظار ثبت نام محقق نشده است. در عمل، از حدود ۵۰ میلیون نفر مورد نظر تنها در حدود ۲۰ میلیون نفر بیمه خریده یا مشمول بیمه شده‌اند.

 چرا جمهوریخواهان پس از به دست آوردن اکثریت در مجلس نمایندگان بلافاصله به دنبال لغو یکی از مهم‌ترین دستاوردهای داخلی دولت اوباما هستند؟ پس از لغو این برنامه، چه جایگزینی برای آن وجود خواهد داشت؟

به نظر من، در هر صورت جمهوریخواهان این طرح را لغو خواهند کرد ولی تغییری در هسته اصلی این سیاست نخواهند داد بلکه تنها اصلاحاتی روی آن اعمال خواهند کرد. برای مثال ممکن است تغییر پوشش Medicaid از 100 درصد خط فقر به 133 درصد را اصلاح کنند. ولی این اجبار فردی برای خرید بیمه (individual mandate) احتمالاً برقرار خواهد ماند. در واقع از نظر من لغو این طرح بیشتر یک عمل سیاسی است و به این معناست که نمایندگان جمهوریخواهان به رای‌دهندگان و حامیان خود می‌خواهند بگویند که بر سر وعده‌های خود ایستاده‌اند. اما طرحی که می‌خواهند جایگزین آن کنند دست‌کم در مواردی که عرض کردم فرق چندانی نخواهد داشت. در موارد دیگر، طرح‌هایی که مورد نظر پیشنهاددهندگان است، واقع‌بینانه‌تر و کاراتر نیز هست.

 آیا رای سنا و مجلس نمایندگان، برای لغو کامل این طرح کافی است؟‌ به‌طور کلی روند قانونی ملغی شدن اوباماکر به چه صورت خواهد بود و چه مدت‌زمانی برای آن نیاز خواهد بود؟

به‌طور کلی قوانین مالی و بودجه‌های سالانه در مجلس نمایندگان تصویب می‌شوند. لغو طرح اوباماکر نیز به وسیله مجلس نمایندگان به تصویب رسیده است، مجلس نمایندگانی که اکثریت آن دست جمهوریخواهان بوده و رئیس آن پل رایان است. در واقع جمهوریخواهان منتظرند تا ترامپ رسماً به عنوان رئیس‌جمهور آغاز به کار کند و سپس این مصوبه را روی میز او قرار دهند. هرچند خود اوباما نیز اعلام کرده اگر جایگزین این طرح، چیزی باشد که جواب بدهد، من مشکلی با بازگرداندن این طرح ندارم. البته باید منتظر اقدام ترامپ ماند. پیش‌بینی من این است که تا زمانی که جمهوریخواهان به یک طرح جامع دست پیدا نکنند، اوباماکر را ملغی نخواهند کرد. البته از نظر من لغو اوباماکر به دو دلیل مساله‌ مهمی نیست. نخست به این دلیل که اصولاً اوباماکر مسائل اصلی حوزه سلامت و بهداشت آمریکا را هدف قرار نداده و دلیل دوم هم مساله‌ سیاسی است نه اقتصادی. حتی از نظر من طرح‌های پیشنهاد‌شده برای جایگزینی احتمالاً طرح‌های بهتری خواهند شد.

 چشم‌انداز حوزه بهداشت و درمان را در دوران ریاست‌جمهوری ترامپ به چه شکل می‌بینید؟

به نظر من جمهوریخواهانی که در حوزه بهداشت و درمان مشغول به کار هستند، مخصوصاً خود پل رایان، ایده‌های اقتصادی بهتری دارند. پل رایان، از ایالت ویسکانسین انتخاب شده و این ایالت از نظر بازار بیمه خدمات درمانی یکی از ایالت‌های نمونه است. این ایالت برای بیمه فقرا (Medicaid) طرحی را اجرا کردند که بسیار موفق بود. به این صورت که به این افراد یک کوپن (voucher) اختصاص داده می‌شود، در واقع این کوپن همان پولی است که قرار است خرج بیمار شود با این تفاوت که خود بیمار تصمیم می‌گیرد به کجا برود، برای همین افراد خودشان تصمیم می‌گیرند با توجه به قیمت کدام خدمات را انتخاب کنند، این موضوع باعث می‌شود که افراد انگیزه‌های مالی پیدا کنند. این طرح بارها به وسیله خود پل رایان به مجلس نمایندگان ارائه شده البته هنوز به تصویب نرسیده است. با توجه به سابقه طولانی جمهوریخواهان در حوزه بهداشت و سلامت، من به شخصه به عملکرد جمهوریخواهان در زمینه بهداشت و سلامت بسیار خوش‌بین هستم. اما بعید می‌دانم اجبار فردی در این حوزه برداشته شود. موضوعی که هسته اصلی اوباماکر بود.

یافته های اخیر تجربی دربارهٔ حاملگی در ماه مبارک رمضان (نویسنده: محمد کریمی)

مقدمه: نوشتۀ زیر متن کامل مطلبی است که از محمد کریمی در روزنامۀ دنیای اقتصاد منتشر شد. محمد خبر داد که متن نوشته شده توسط او را در روزنامه بدون اجازۀ او تغییر داده اند. در دورانی که من با روزنامه همکاری داشتم، بیشتر با میثم هاشم خانی، چنین اتفاقی کمتر می افتاد و این شده بود یکی از بزرگترین مزیتهای دنیای اقتصاد. در مورد نوشته های من، میثم شخصاً مراقب بود که کم و زیاد شدنش بدون آگاهی من نباشد. دقت میثم و رعایتی که نسبت به حساسیتهای من، و به احتمال قوی به نوشته های سایر دوستان خارج از روزنامه، داشت، سبب شده بود که من بسیاری از تغییرات غیر محتوایی را به او واگذار کنم. با وجود این برای هر تغییر به من خبر می داد. به نظر من این اولین اصل روزنامه نگاری است. تجربۀ من در کار با نشریات دیگر چندان نشان از رعایت این اصل ندارد. روزنامۀ دنیای اقتصاد و نشریاتی که با آن در ارتباطند، مثل تجارت فردا، تا کنون در این زمینه خوب عمل کرده اند. اگر دنیای اقتصاد بخواهد از این اصل تخطی کند، می پیوندد به مجموعۀ بزرگ نشریات بی محتوی و بی فایدۀ دیگر. امیدوارم چنین نباشد.

متن محمد:

(این مطلب در روز ۱۴ تیر ۱۳۹۵ در روزنامهٔ دنیای اقتصاد با تغییر عنوان و دست بردن در متن آن منتشر شد. آقای حسین عباسی لطف کردند و اجازه دادند که نسخهٔ کامل آن در وبساتش منتشر شود.)

هر سال در حدود ۳۰ میلیون نوزاد مسلمان به دنیا می آیند. بخشی از دوران جنینی بیش از ۲۰ میلیون نفر از این نوزادان با ماه مبارک رمضان مصادف بوده است. قوانین اسلامی زنان حامله را از روزه داری معاف نموده است. با وجود این، نظرسنجی ها نشان می دهند که اغلب زنان حاملهٔ مسلمان، دست کم مدتی، روزه می گیرند تا با مشارکت اجتماعی در این سنت اسلامی، این تکلیف الهی را به تنهایی و در زمانی دیگر بجا نیاورند. آنان که روزه نمی گیرند نیز ممکن است محدودیت هایی بر وعده های غذایی خود و نوع خوراکی که مصرف می کنند اعمال کنند. پرسشی که از دیرباز مطرح بوده این است که تصمیم مادران مسلمان حامله درباره تغذیه شان در دوران ماه مبارک چه آثاری بر سلامتی فرزندشان دارد. 

در دههٔ اخیر، جمع آوری آمار و اطلاعات بهداشت مادر و نوزاد در کشورهای در حال توسعه مورد توجه ویژه نهادهای بین المللی، از جمله سازمان بهداشت جهانی، بوده است. وجود آمار و اطلاعات در کنار پیشرفت روش های علمی سنجش تاثیر سیاستگزاری ها و تغییرات محیطی، این امکان را برای محققان فراهم کرده است که به پرسش هایی از این دست پاسخ دهند. 

مطالعهٔ جامعی که در سال ۲۰۱۱ بوسیله دیوید اَلمون٘د و باش٘کار مَزوم٘دار انجام شد نشان داد که همزمان شدن ماه رمضان با دوران جنینی موجب کاهش وزنِ هنگامِ تولد نوزادان مسلمان می گردد. مطالعات دیگر، از جمله مطالعهٔ محمد مجید (۲۰۱۴) و محمد کریمی (۲۰۱۵)، این نتیجه را تایید می کنند. وزنِ هنگامِ تولد به این دلیل مورد توجه ویژهٔ محققان است که مطالعات آماری بیانگر رابطه ای قوی بین آن و ریسک ابتلا به بیماری هایی چون دیابت و انواع بیماری های قلبی در دوران میانسالی و پیری وجود دارد. 

رابطهٔ بین وزنِ هنگامِ تولد و ریسک ابتلا بیماری قلبی در بزرگسالی بطور تصادفی بوسیلهٔ دیوید بارکِر، پزشک و محقق برجستهٔ دانشگاه ساثهمتون، در ابتدای دههٔ ۱۹۹۰ کشف شد. در توضیح این رابطه، بارکر و همکارانش "نظریهٔ منشاهای جنینی" را مطرح نمودند. بر اساس این نظریه، یک جنین رشد و تکامل خود را بر اساس پیام هایی که از طریق مادر دریافت می کند، طوری تنظیم می کند که احتمال بقای خود در دوران جنینی و پس از آن را حداکثر کند. پیام ها عموما از طریق تغذیهٔ مادر به جنین منتقل می شوند و واکنش تکاملیِ جنین به اختلال در جریان تغذیه معمولا در جهت حفاظت از مغز است که ممکن است به زیان رشد کافی اعضای دیگر همچون قلب تمام شود. برآیند این نوع واکنش های تکاملی اثر خود را بر روی وزنِ هنگامِ تولد نشان می دهند. 

مطالعه های محمد کریمی (۲۰۱۵ ٫ ۲۰۱۶) نشان می دهند که حتی اگر اثر همزمانی دوران جنینی و ماه رمضان به صورت کاهش وزنِ هنگامِ تولد خود را نشان ندهد، به صورت کاهش قدِ هنگامِ خردسالی ظاهر می گردد. بر اساس این مطالعات، کودکان مسلمانی که دوران جنینی شان با ماه رمضان مصادف شده است، به طور معنی داری از همقطاران خود کوتاه ترند. این در حالی است که رابطه ای بسیار قوی بین قد و خطر ابتلا به انواع بیماری ها وجود دارد. مطالعات هانس والر (۱۹۸۴)، رابرت فوگِل (۱۹۹۴) و ده ها مطالعه دیگر  این رابطه را تایید می کنند. افزون بر این، نشان داده شده است که رابطه ای مستقیم بین قد و درآمد افراد وجود داد. به عنوان مثال آن کِی٘س و کریستینا پَک٘س٘تون (۲۰۰۸) نشان دادند که هر اینچ افزایش قد بطور متوسط با ۲.۵ درصد افزایش درآمد در ایالات متحده همراه است. 

علاوه بر آنچه که درباره وزنِ هنگامِ تولد و قدِ هنگام خردسالی گفته شد، اَل٘مون٘د و مَزوم٘دار (۲۰۱۱)، الموند، مزومدار و وَن اِویجِک (۲۰۱۱)، وَن اِویجِک (۲۰۱۱)، مجید (۲۰۱۴) و کریمی و کاروسو (۲۰۱۴) نشان می دهند که مصادف شدن دوران جنینی با ماه رمضان موجب تضعیف عملکرد تحصیلی در مقطع ابتدایی، افزایش خطر ابتلا به بیماری قلبی، دیابت نوع دوم و دردهای مزمن در برزگسالی، کاهش سطح عمومی سلامت در پیری و کاهش درآمد در میانسالی می گردد.

تمامی مطالعاتی که در اینجا از آنها یاد شد، توجه اکید بر شناسایی اثر علّیِ همزمانی ماه رمضان و دوران جنینی بر متغیرهای موردنظر خود دارند. به این معنی که آثار اندازه گیری شده ممکن است نتیجهٔ همزمانی دوران جنینی با فصل زمستان (که در آن عمولا کیفیت تغذیه در جوامع روستایی کاهش می یابد) یا نتیجهٔ سطح درآمد یا سواد والدین باشند. اگر این گونه باشد، آنچه که اندازه گیری شده است لزوما تاثیر علّیِ همزمانی دوران جنینی با ماه رمضان نیست. 

مکانیزم اصلی اثر ماه رمضان بر متغیرهای ذکر شده، کاهش میزان گلوکز یا قند خون است. بررسی های آزمایشگاهی نشان می دهند که سطح انواع گلوکز در خون افراد روزه دار کاهش می یابد. هرچند که پس از افطار سطح گلوکز به حالت عادی بر می گردد، اما مطالعات جدید، از جمله مطالعهٔ مهم مِت٘زِلِر و همکارانش در سال ۱۹۸۲، نشان می دهند که کاهش گلوکز خون حتی به صورت موقت و کوتاه مدت می تواند آثار زیانباری بر روی جنین داشته باشد. 

آنچه که گفته شد بر نقش خطیر تصمیمات و تغذیه مادر در دوران حاملگی بر سلامتی فرزندانش، نه فقط در دوران جنینی و کودکی شان، بلکه در تمام طول عمرشان تاکید دارد. این مساله مهم، که از جملهٔ یافته های قابل استناد علمی است، نیاز به اشاعه و آگاهی رسانی دارد. ماه رمضان و شرایط خاص آن تنها یکی از موقعیت هایی است که لزوم اطلاع رسانی در این زمینه را یادآوری می کند. البته دین اسلام ساز و کار مناسب را برای مادران مسلمان پیش بینی کرده است که نیازمند توجه بیش از پیش آنان است. افزون بر این، زنان (به ویژه زنان شاغل) حامله باید از به تعویق انداختن وعده های غذایی خود بشدت بپرهیزند. 

سیاستگزار نیاز می تواند سیاست هایی را برای بهبود فضای کار برای کارمندان حامله تدارک ببیند. به عنوان مثال، می توان کارفرماییان را تشویق کرد که در ماه رمضان اتاقی را به منظور تغذیه کارمندان حامله اختصاص دهند. سابقه و تجربه اجرای سیاست هایی مشابه این در جوامع دیگر وجود دارد. به عنوان نمونه، دانشگاه ها و سازمان های دولتی در ایالات متحده از چندین سال پیش شروع به اختصاص مکان هایی برای شیردادن مادران کرده اند که بسیار مورد توجه خانواده ها قرار گرفته است.

رشد اقتصادی و سلامت

این مطلب را دوست گرامی، محمد کریمی، نوشته است. قبلاً هم از محمد نوشته هایی در این وبلاگ گذاشته ام. نوشته های محمد روشن هستند و آگاهی دهنده.

این مطلب را چندی پیش در پاسخ به پرسش یکی از پزشکان محترم کشور در این باره تهیه کردم.

در مطالعات بین کشوری، معمولا وقتی درآمد سرانه در مقابل شاخص های سلامتی (۱) ترسیم می شود، یک رابطه مستقیم بین درآمد و سلامتی دیده می شود. گروهی از محققان افزایش درآمد یا رشد اقتصادی را عامل بهبود وضع سلامت جامعه می دانند (۲). محققانی هم هستند که سعی کرده اند که نقش سلامت را ــــ در کنار آموزش، تجربه نیروی کار، میزان سرمایه فیزیکی و غیره ــــ در درآمد سرانه تخمین بزنند (۳). نتایج این دسته اخیر از مطالعات معمولا اثر مثبت سلامت بر رشد اقتصادی را نشان می دهد (۴). در مجموع می توان گفت که جهت علیّت در رابطه بین رشد اقتصادی و سلامتی همچنان مورد بحث اقتصاددانان است. 

توصیه سیاست گذاری گروه نخست توجه به رشد اقتصادی است: ارتقای سلامتی به عنوان نتیجه آن ظاهر خواهد شد. توصیه سیاست گذاری گروه دوم توجه به سلامتی است که موتور رشد اقتصادی خواهد شد. بر این اساس، برای سیاست گذار ممکن است روشن نباشد که کدام را انتخاب کند و منابع محدود را صرف آن کند.

بحث رشد اقتصادی و سلامت، بجز معلوم نبودن جهت اثر، دچار یک ایراد روش شناسی نیز هست: در این نوع مطالعات معمولا داده های بین کشوری مورد تجزیه و تحلیل قرار می گیرند، در حالی که تفسیر نتایج مطالعات بین کشوری و استخراج توصیه سیاست گذاری از آنها اصولا دشوار است. دلیل این دشواری تفاوت قابل ملاحظه کشورها در زمینه هایی است که به طریقی به سلامت ارتباط پیدا می کنند. این تفاوت ها اغلب در مطالعات لحاظ نمی شوند یا امکان در نظر گرفتن آنها به دلیل نبود داده وجود ندارد. به دلیل این تفاوت هاست که می توان سطوح مختلف سلامت ــــ با هر معیاری که اندازه گیری شود ــــ را در کشورهایی با درآمد سرانه کم و بیش یکسان مشاهده کرد. در زیر دو نمونه از تفاوت هایی که مورد نظرم هستند را ذکر می کنم.

نمونه اول سبک زندگی است. منظور از سبک زندگی عادت های غذایی، میزان توجه به ورزش، میزان مصرف الکل و دخانیات، میزان مرگ و میر ناشی از تصادفات و موادی از این دست هستند. 

نمونه دوم چگونگی سازماندهی ساختار بهداشت و درمان در یک کشور است. ساختار بیمه درمان چگونه است؟ چه درصدی از جمعیت بیمه نیست؟ چه نوع خدمات درمانی مشمول بیمه اند؟ آیا ارائه دهندگان خدمات درمانی ــــ پزشکان، بیمارستان ها، مراکز تشخیص و آزمایش و غیره ــــ انگیزه برای ارتقای کیفیت خود دارند؟ آیا برای مردم انگیزه مالی زندگی سالم وجود دارد؟ روش های پیشگیری از بیماری ها، در مقابل روش های درمان بیماری ها، چقدر متداول است؟ کشورهای مختلف، دارای ساختارهای متفاوت بهداشت و درمان اند و بر اساس این تفاوت ها، پاسخ به این پرسش ها گاهی بسیار متفاوت است.

در هر سطحی از رشد اقتصادی که باشیم، می توانیم همواره به روش های کاهش هزینه های بهداشت و درمان و نیز استفاده بهینه از آنچه که خرج بهداشت و درمان خرج می کنیم بیندیشیم. زندگی سالم و ساختار کارآمد بهداشت و درمان به حصول این دو هدف کمک می کنند. پرداختن به موارد اخیر می تواند هم باعث ارتقای سلامت و هم افزایش بهره وری نیروی کار و رشد اقتصادی گردد. 

پی نوشت ها:

(۱) شاخصی که بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد امید به زندگی در هنگام تولد است. شاخص های دیگر عبارتند از نرخ مرگ و میر کودکان هنگام تولد، نرخ های مرگ و میر ناشی از امراض مختلف، نرخ ازکارافتادگی در سنین مختلف و غیره. در اغلب موارد همان رابطه مستقیم دیده می شود.

(۲) به عنوان مثال، رابرت فوگل معتقد است که رشد اقتصادی از طریق افزایش دسترسی افراد به غذا موجب بهبود سلامت می شود؛ دیتون اما قائل به این است که رشد اقتصادی از طریق ارتقا امکانات بهداشت عمومی مانند واکسیناسیون باعث بهبود سلامت می شود.

(۳) مطالعاتی که بلوم و همکارانش انجام داده اند از  این جمله اند.

(۴) در این دسته از مطالعات، معمولا سطح اولیه سلامت است که رشد اقتصادی را توضیح می دهد. بر این اساس، عاصم اوغلو و همکارانش استدلال می کنند که تفاوت سلامتی در بین کشورها آن قدر نیست که موجب تفاوت رشد اقتصادی بین کشورها شود و تفاوت موجود در سطح اولیه کشورها نیز ناشی از تنوع نهادهای سیاسی، اقتصادی و اجتماعی است.

تلفن همراه و مرگ و میر جاده ای

 نویسنده: رهی ابوک

[پیش نوشت: رهی ابوک از برو بچه های مؤسسه عالی برنامه ریزی است. دورۀ دهم . من آن موقع در مؤسسه نبودم در نتیجه رهی را در مؤسسه ملاقات نکردم. بعدها رهی را در سفرش به دانشگاه ایلینویز دیدم و یک چایی کیسه ای بدمزه به خوردش دادم تا رابطه اش با مؤسسه ناگسستنی شود (توضیح اینکه ما در مؤسسه یک قوری برقی داشتیم که بعد از تعطیل شدن آبدارخانه راهش می انداختیم و چایی می خوردیم. تقریباً همۀ بچه های قدیمی از آن چاییهای کیسه ای بدمزه خورده بودند. در دانشگاه ایلینویز هم همین سنت را ادامه دادیم. هنوز هم این سنت ادامه دارد و هر کس گذرش به دانشگاه ما بیافتد یکی از آن چایی ها را می دهم به خوردش که هیچوقت یادش نرود "محفل مؤسسه" یعنی چی!). نکتۀ مهمی که رهی را به این وبلاگ وصل می کند این است که رهی اقتصاد را به طور جدی دنبال می کند. الان در دانشگاه ویسکانسین میلواکی دورۀ دکترایش را می گذراند و همزمان در Zilber School of Public Health به تحقیق در اقتصاد بهداشت مشغول است. نوشته ای که رهی فرستاده خلاصۀ یافته های مقاله ای است که با همکارش نوشته است. مقاله به یکی از مقولات بحث انگیز در قوانین رانندگی امروز آمریکا یعنی استفاده از تلفن برای ارسال پیام می پردازد. با  توجه به رشد سریع امکاناتی که تلفنهای همراه دارند، این بحث در آینده بسیار داغ خواهد بود. رهی، دست مریزاد برای این نوشتۀ زیبا و متقن.]

امروزه بهداشت عمومی به یکی از مسائل مهم خصوصا در کشورهای توسعه یافته تبدیل شده است. دلیل این امر این است که با اجرای سیاستهای بهداشت عمومی می توان هزینه های صرف شده در بخش بهداشت را بصورت بهینه ای کاهش داد. مثال آن بسیاری از سیاستهای پیشگیرانه در شیوع بیماریهای واگیردار است.

در این چهارچوب مصرف روزافزون تلفن همراه، خصوصاً جهت ارسال پیام کوتاه، تاثیر مستقیمی بر میزان مرگ و میر جاده ای دارد. بسیاری از رانندگان در هنگام رانندگی اقدام به نوشتن و ارسال پیام کوتاه می نمایند که خود موجب برهم خوردن تمرکز آنان از رانندگی می شود. ویلسون و استیمسون (۲۰۱۰) در تحقیقات خود نشان دادند که میزان پیام های کوتاه فرستاده شده در امریکا با میزان مرگ و میر جاده ای نسبتی مستقیم دارد. بر اساس این یافته ها ایالتهای مختلف در این کشور از سال ۲۰۰۷ قانون ممنوعیت فرستادن پیام کوتاه در هنگام رانندگی را وضع نمودند. ابوک و آدامز (۲۰۱۲) نشان دادند که این ممنوعیت ها موجب کاهش ۷ درصدی مرگ و میر جاده ای که در آنها تنها یک وسیله نقلیه تک سرنشین نقش داشته است می گردد. این دسته از تصادفات، تصادفاتی هستند که بیشترین احتمال خطر بی توجهی به رانندگی را دارند. زیرا اگر در یک خودرو تک سرنشین راننده اقدام به ارسال پیام کوتاه نماید کسی در وسیله نقلیه حضور ندارد که راننده را از خطر احتمالی مثل انحراف از جاده آگاه سازد. این مطالعه همچنین نشان میدهد که قانون ممنوعیت ارسال پیام کوتاه در هنگام رانندگی تاثیر معنی داری بر میزان مرگ و میر جاده ای ناشی از تصادفاتی که در چندین خودرو دخیل هستند، ندارد.  با این حال این کاهش چندان هم پایدار نمی باشد و آمار مرگ و میر جاده ای این نوع خاص از تصادفات پس از دو ماه بعد از وضع این قانون به میزان قبلی خود بازمی گردد زیرا رانندگان پس از مدتی راه های دور زدن قانون را پیدا می نمایند و به ارسال پیام کوتاه در هنگام رانندگی ادامه میدهند. در این بین اجرا و کنترل دقیق این قانون خود موضوع حائز اهمیت و مشکلی است، زیرا تشخیص نقض قانون ممنوعیت ارسال پیام کوتاه در هنگام رانندگی توسط پلیس راهنمائی و رانندگی کار آسانی نیست.

از نظر اقتصادی کاهش ۷ درصدی در میزان تصادفات در امریکا بدلیل ممنوعیت ارسال پیام کوتاه در هنگام رانندگی می تواند سالانه جان ۷۰۰ نفر را از مرگ نجات دهد. اگر ارزش جان هر انسان ۶ میلیون دلار در نظر گرفته شود، این قانون موجب صرفه جوئی ۴۲۰۰ میلیون دلاری در سال می گردد.

لزوم انجام مطالعاتی مشابه ویلسون و استیمسون (۲۰۱۰) در ایران در حالی احساس می شود که هر روزه شاهد افزایش مصرف تلفن همراه هستیم و نیز هم اکنون چنین ممنوعیتی در سطح کشور وجود ندارد. این دست از مطالعات می تواند راهگشای خوبی برای سیاست گذاران باشد و می تواند منجر به وضع قوانینی مشابه حداقل در محدوده مناطق شهری گردد.

اقتصاد درمان، رشته ای جذاب و رو به پیشرفت

امسال مدال جان بیتز کلارک به اِمی فینکلستاین، اقتصاددان ام-آی-تی رسید. این جایزه هر ساله توسط  انجمن اقتصاددانان آمریکا به بهترین اقتصاددان زیر چهل سال داده می شود. این جایزه بعد از نوبل اقتصاد شاید مهمترین جایزه باشد. بسیاری معتقدند تعداد قابل توجهی از همین افراد در آینده نوبل اقتصاد را دریافت خواهند کرد. (معرفی این اقتصاددان و کارش را در اینجا بخوانید. این مقاله اش هم خلاصۀ خوبی از مدل نظری و تجربی بازار بیمه دارد.)

زمینۀ کاری اِمی اقتصاد بهداشت است. اهمیت این رشته هر روز بیشتر می شود. طولانی شدن عمر افراد و نیاز آنها به خدمات درمانی و دخیل بودن دولتها و شرکتهای بزرگ در این زمینه سبب شده است که تحلیل بازار درمان اهمیت روزافزون پیدا کند. مشخصات این بازار هم پیچیدگیهای آن را بیشتر می کند. مهمترین این ویژگیها اطلاعات نامتقارن بین متقاضی درمان (بیمار)، عرضه کنندۀ درمان (پزشک) و، در صورت استفاده از بیمه، پرداخت کنندۀ هزینه (شرکت بیمه) است. این عدم تقارن اطلاعاتی سبب شکست بازار می شود، یعنی تعادلی که در بازار و بر اثر عرضه و تقاضا ایجاد می شود، بهینه نیست. در چنین شرایطی نحوۀ برخورد با این پدیده اهمیت می یابد.

نظریۀ بنیادی اطلاعات ناکامل دهۀ شصت و هفتاد میلادی توسط کنت ارو معرفی و توسط اکرلف، روثشیلد و استیگلیتز بررسی شد. ولی ترکیب نظریه با روشهای تجربی و به کارگیری آن در اقتصاد درمان در دهۀ گذشته صورت گرفته است و از این نظر شاخۀ جدید و رو به رشدی است.

دخالت دولتها در قالب عرضه کنندۀ خدمات بیمۀ درمانی برای بخش بزرگی از جوامع و در قالب عرضه کنندۀ خدمات درمانی و نیز تنظیمات گسترده ای که در بازار بهداشت و درمان اعمال می کنند ویژگی مهم دیگر این بازار است. در بسیاری از کشورهای در حال توسعه هزینه های دولت در بخش درمان رشدی سریعتر از سایر هزینه ها و نیز بیشتر از درآمدها دارد. در نتیجه دولتها به شدت علاقه مندند بدانند چگونه می شود این هزینه ها را تحت کنترل درآورد.

پیچیدگی ارائۀ خدمات درمانی مثل امکان انجام انواع آزمایشات و عمل جراحی که به عوامل متعدد مانند توصیۀ پزشک، قواعد بیمارستان و سیاست شرکتهای بیمه بستگی دارد و نیز ارتباط عمیق با بازار دارو و در نتیجه متاثر شدن از ساختار آن بازار هم بعد سومی است که بازار درمان را متاثر می کند.

هر کدام از این سه ویژگی کافی است که اقتصاد درمان را در صدر رشته های رو به رشد در اقتصاد بنشاند و توجه همگان را به آن جلب کند. این توجه را می توان در سمینارها بخصوص سمینار کاریابی برای اقتصاددانان و دانشجویان اقتصاد دید.

اقتصاد درمان می تواند برای دانشجویانی که در ایران هستند و قصد انتخاب تز دارند جالب باشد. هم دانشجویانی که علاقه به کار نظری دارند و هم آنها که عدد و رقم را دوست دارند (البته باید آمار لازم را بیایند چون آمار منتشره چندان به درد کار جدی نمی خورد) می توانند علائق خود را در اینجا پیدا کنند. مدل سازی اش حسابی کار می برد و کار با آمارش حتی بیشتر.

درمان در ایران علاوه بر داشتن ویژگیهای پیش گفته، ویژگیهای دیگری هم دارد. مثلاً بیمۀ درمانی در ایران نه به گستردگی کشورهای توسعه یافته است و نه مانند آن عمل می کند. مثالی بزنم. هر از چند گاهی خبری می رسد مبنی بر اینکه برخی بیمارستانها و دکترها برخی عملهای جراحی را با هدف کسب درآمد تجویز می کنند. چنین انگیزه ای در همه جا وجود دارد ولی از آنجا که هزینۀ عملها را عمدتاً شرکت بیمه پرداخت می کند، این شرکت انگیزه دارد که  نظارت قوی بر عملکرد دکتر داشته باشد. (نمایندۀ شرکت بیمه همیشه در بیمارستان حضور دارد و تمام مدارک را چک می کند تا پول اضافه پرداخت نشود). چنین چیزی در ایران کمتر دیده می شود.

دلیل دیگری که اقتصاد درمان در ایران را جذاب می کند همان دلیلی است که آن را در کشورهای صنعتی جذاب کرده است. در دهه های آینده جمعیت ایران به سمت میانسالی و پیری می رود و نیاز به خدمات درمانی افزایش می یابد. هزینه های درمانی افزایش می یابد و دولت نیاز به تنظیم بازار را احساس می کند. در صورت رشد شرکتهای بیمۀ درمانی خصوصی موضوع جالب تر هم می شود.

خلاصه اینکه آیندۀ اقتصاد درمان در ایران درخشان است. بجنبید تا دیر نشده!

نگرش اقتصادی به اعتیاد

در خبرها آمده بود که قرار است که وزارت بهداشت شربتهای محتوی تریاک را میان معتادان به مواد مخدر توزیع کند. این سیاست، هر چند ممکن است دارای مشکلاتی هم باشد، یکی از مؤثرترین راههای کنترل هزینه های اجتماعی اعتیاد به مواد مخدر است.
مصرف مواد مخدر، مانند هر کالای دیگر، دارای فواید و مضراتی است. فایدۀ آن، مانند هر کالای دیگر، لذتی است که مصرف کننده می برد. این فایده نباید نادیده گرفته شود چرا که بیولوژی موجودات زنده آن را ایجاب می کند. مصرف کالاها فقط در صورتی باید محدود یا ممنوع شود که هزینه های آن، بویژه هزینه های اجتماعی آن، بالا باشد. (مصرف کالاهایی که توسط مذاهب ممنوع شده اند در این بحث جای نمی گیرند، مگر اینکه افرادِ معتقد به آن به استنادِ مضرات و نه به استنادِ فرامین مذهبی ممنوعیت آن را باور داشته باشند.) ممنوع کردن مصرف کالاهایی که هزینه های خصوصی بالا دارند چندان معنی دار نیست، چرا که افراد خود به خود از مصرف آن اجتناب می کنند (به عنوان نمونه ممنوعیت مصرف آرسنیک یا اسید سولفوریک امری بیهوده است.)
مواد مخدر هزینه های اجتماعی بالایی دارند. این هزینه های اجتماعی به دلیل امکان اعتیاد می تواند بسیار بالاتر از کالاهای دیگر باشند.
اولین نوع این هزینه ها هزینه های مستقیم آن است. مواد مخدر می تواند بخش بزرگی از درآمد خانواده ها، بویژه خانواده های فقیر، را جذب کند. در این صورت مصرف خانوار از کالاهای دیگر مانند غذا، کالاهای رفاهی و تحصیلات کاهش می یابد. این امر سلامت افراد خانواده و نیز آیندۀ اعضای آن را به خطر می اندازد.
نوع دوم هزینه ها کاهش سلامت فرد است که علاوه بر تحمیل هزینه های درمان باعث کاهش کارایی اقتصادی می شود. کاهش سلامت همچنین هزینه های اجتماعی در قالب اثر منفی بر سلامت و نیز کارایی اطرافیان دارد. این چنین هزینه هایی در مصرف بسیاری از کالاهای معمولی نیز دیده می شود. بسیاری از غذاهای چرب و شیرین می توانند اثر مشابه بر سلامت داشته باشند.
بازار مواد مخدر ویژگیهایی دارد که سبب می شود هزینه های اجتماعی آن در مقایسه با سایر کالاها تشدید شوذد.
یکم، بازار مواد مخدر بازاری غیر رسمی است، لذا امکان کنترل کیفیت کالا وجود ندارد. هر چند تکرر مبادله بین فروشنده و خریدار می تواند تا حدودی بازدارندۀ ارائۀ کالای خیلی بی کیفیت شود، ولی امکان آن را صفر نمی کند. بعلاوه وقتی که تعداد زیادی فروشنده و خریدار در بازار باشند ( که ویژگی بازار مواد مخدر ایران است) امکان مبادلات تصادفی بیشتر می شود و انگیزۀ ارائۀ کالای بی کیفیت بیشتر می شود. کالای بی کیفیت در مورد مواد مخدر می تواند بسیار خطرناک باشد و صدمات جبران ناپذیر به سلامت مصرف کننده وارد کند.
دوم، برخی از مصرف کنندگان این انگیزه را دارند که برای تامین هزینه های مواد به عنوان توزیع کننده وارد بازار شوند. این افراد انگیزۀ قوی دارند که با جذب افراد جدید، بازار انحصاری خود را ایجاد کنند. انواع شیوه های بازار یابی به کار گرفته می شود که کاهش قیمت برای مصرف کنندگان تازه وارد از مهمترین آنها است.
حال این دو ویژگی را با هم در نظر بگیرید. نوجوانان و جوانان آسیب پذیرترین گروهها در بازاری با این ویژگیها خواهند بود. آنها با احتمال بیشتری از دیگران متاثر می شوند و نیز توانایی کمتری در تشخیص کیفیت کالا دارند. هزینه های اجتماعی اعتیاد نوجوانان و جوانان برای جامعه بسیار بالاست.
ایران از جملۀ کشورهایی است که بیشترین سرانۀ اعتیاد به مواد مخدر را دارد. آمار رسمی و غیر رسمی رقمی از دو میلیون تا 4 میلیون مصرف کنندۀ دائمی و تفننی را نشان می دهند که 3 تا 6 درصد افراد جامعه را نشان می دهد. این ارقام احتمالاً کف تعداد مصرف کنندگان را نشان می دهد. اگر مصرف کنندگان مواد روانگردان و مواد شبه مخدر را هم به این گروه بیافزاییم، این رقم می تواند تا نزدیک ده درصد افزایش یابد. ارقام بالاتر از دو درصد برای اعتیاد حالت بحرانی قلمداد می شود. روشهایی که اعتیاد را جرم تلقی می کند تاکنون نتوانسته است که این سرانه را کاهش دهد.
توزیع شربت تریاک توسط شبکۀ رسمی داروی کشور قطعاً راهی برای حل کامل این مشکل نیست، ولی می تواند از بسیاری از هزینه های اجتماعی آن جلوگیری کند. کاهش وابستگی مطلق مصرف کنندگان به شبکۀ غیر رسمی، کاهش مخاطرات ناشی از مواد بی کیفیت و خطرناک، و کنترل نسبی نوع مواد مصرفی از جملۀ منافع سیاست جدید است. اگر این سیاست ادامه دار باشد و با سیاستهای مکمل همراه باشد در دراز مدت می تواند در کاهش اعتیاد به مواد مخدر خطر آفرین مؤثر باشد.
از دیدگاه اقتصادی مؤثرترین راه کاهش هزینه های مصرف کالاهایی که هزینۀ اجتماعی بالا و نیز تقاضای بالا دارند منع آنها نیست. در این موارد سه گانۀ قانونی کردن-تنظیم بازار-مالیات پیشنهاد شده است. هر چند موانع سیاسی و اجتماعی متعددی مانع از اجرای این سیاستها می شود، و به همین دلیل در بسیاری از موارد روشهای سنتی به کار گرفته می شود، تجربۀ محدود برخی از کشورها بخصوص کشورهای اروپای شمالی نشان می دهد که این سیاست در مورد بازار مواد مخدر در ایران می تواند مؤثر باشد.
[بی تردید بازار مواد مخدر دارای ویژگیهای دیگری است که آن را از بازارهای دیگر متمایز می کند. اگر موارد دیگری را می شناسید ممنون می شوم که در بخش نظرات توضیح دهید]